乳腺癌

　　一外科手术治疗 手术治疗仍为乳腺癌的 主要治疗手段之一术式有多种对其选择尚乏统一意见总的发展趋势是尽量减少手术破坏在设备条件允许下对早期乳腺癌患者尽力保留乳房外形无论选用何种术式都必 须严格掌握以根治为主保留功能及外形为辅的原则。手术固然能切除癌肿，但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等，复发转移几率非常高。运用中药 真情散术后长期治疗，可以防止复发和转移 （一）手术适应症　Ｈａｌｓｔｅｄ首创乳癌根治术因手术合理疗效明确近百年来成为人们治疗乳癌所遵循的标准方式近半个世纪以来对乳癌术式进行了不少探 索性修改总的趋势不外保守和扩大两方面至今仍争论不休乳房局部切除和全乳切除是保守手术的代表性手术术后需辅以放疗放射剂量不一一般为３０～７０Ｇｙ对严 格选择的局限性早期癌可以收到较好的疗效但是否作为早期乳癌的常规治疗方法以及如何准确无误地选择此类早期癌还难得出结论 （二）手术禁忌症 １．全身性禁忌症：①肿瘤远处转移者②年老体弱不能耐受手术者③一般情况差呈现恶液质者④重要脏器功能障碍不能耐受手术者 ２．局部病灶的禁忌症：Ⅲ期患者出现下列情况之一者：①乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半；②乳房皮肤出现卫星状结节；③乳腺癌侵犯胸壁；④临床 检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移；⑤患侧上肢水肿；⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移；⑦炎性乳腺癌有下列五种情况之二者：①肿瘤破溃；②乳房皮肤桔皮样水 肿占全乳房面积ｌ／３以内；②癌瘤与胸大肌固定；④腋淋巴结最大长径超过２．５ｃｍ；⑤腋淋巴结彼此粘连或与皮肤深部组织粘连 （三）手术方式 １．乳腺癌根治术：１８９４年Ｈａｌｓｔｅｄ及Ｍｅｇｅｒ分别发表乳腺癌根治术操作方法的手术原　则：①原发灶及区域淋巴结应作整块切除；②切除全部 乳腺及胸大小肌；③腋淋巴结作整块彻底的切除Ｈａａｇｅｎｓｅｎ改进了乳腺癌根治手术强调了手术操作应特别彻底主要有①细致剥离皮瓣；②皮瓣完全分离后从 胸壁上将胸大小肌切断向外翻起；③解剖腋窝胸长神径应予以保留如腋窝无明显肿大淋巴结者则胸背神经亦可以保留；④胸壁缺损一律予以植皮术中常见并发症 有：①腋静脉损伤：多因在解剖腋静脉周围脂肪及淋巴组织时解剖不清或因切断腋静脉分支时过于接近腋静脉主干所致因此清楚暴露及保留少许分支断端甚为重要②气胸： 在切断胸大肌胸小肌的肋骨止端时有时因钳夹胸壁的小血管穿通支下钳过深而致触破肋间肌及胸膜造成张力性气胸术后并发症有：①皮下积液：多因皮片固定不佳或 引流不畅所致可采用皮下与胸壁组织间多处缝合固定及持续负压引流而防止②皮片坏死：皮肤缝合过紧及皮片过薄等均可为其发生原因皮肤缺损较多时宜采用植皮③ 患侧上肢水肿患侧上肢抬举受限：主要是术后活动减少皮下疤痕牵引所致因此要求术后及早进行功能锻炼一般应在术后一个月左右基本可达到抬举自如程度 ２．乳腺癌扩大根治术：乳癌扩大根治术包括乳癌根治术即根治术及内乳淋巴结清除术即清除１—４肋间淋巴结本时需切除第二三四肋软骨手术方式有胸膜内法及胸膜外法前者创伤大并发症多因而多用后者 ３．仿根治术（改良根治术）：主要用于非浸润性癌或Ｉ期浸润性癌Ⅱ期临床无明显腋淋巴结肿大者亦可选择应用 （１）Ⅰ式：保留胸大肌胸小肌皮肤切口及皮瓣分离原则同根治术先做全乳切除（胸大肌外科筋膜一并切除）将全乳解剖至腋侧然后行腋淋巴结清除清除范围基本同根治术胸前神径应予保留最后将全乳和腋淋巴组织整块切除 （２）Ⅱ式：保留胸大肌切除胸小肌皮肤切口等步骤同前将乳房解离至胸大肌外缘后切断胸大肌第４５６肋的附着点并翻向上方以扩大术野在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点以下步骤同根治术但须注意保留胸前神经及伴行血管最后将全乳腺胸小肌及腋下淋巴组织整块切除 ４．乳房单纯切除术：作为一种古老术式而曾经被乳癌根治术所取代近年来随着乳癌生物学的发展而全乳切除术又重新引起重视它的适应症：一是对非浸润性或 腋窝淋巴结无转移的早期病例术后可以不加放疗二是对局部较晚期乳癌用单纯切除术后辅以放疗如果从日益增长的美容学要求看全乳切除术仍需要复杂的乳房再造术 将不适于中青年妇女的早期病因此它的主要适应症应限年老体衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例 ５．小于全乳切除的术式：近年来由于放射治疗设备的进步发现的病灶较以往为早以及病人对术后生存质量的要求提高因而报道有很多小于全乳房切除的保守手术方式手术的方式自局部切除直到ｌ／４乳房切除术后有些应用放射治疗 保留乳房的手术并非适合于所有乳腺癌病例亦不能代替所有的根治术而是一种乳房癌治疗的改良方式应注意避免局部复发其适应症大致如下：①肿瘤较小适用于 临床Ｔ１及部分Ｔ２（小于４厘米）以下病灶；②周围型肿瘤位于乳晕下者常不适宜；③单发性病灶；④肿瘤边界清楚如肉眼或显微镜下看不到清楚边界者常不适 宜；⑤腋淋巴结无明确转移者治疗的效果与以下因素有关：①肿瘤切缘必须有正常的边界如果切缘有足够的正常组织者预后较好；②原发肿瘤的大小及组织学分 级；③术后放射治疗术后如不作放射治疗局部复发率较高 二放射治疗 放射并发症较多，甚至引起部分功能丧失，可同时配合中药真情散以降低放疗的副作用。放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分是局部治疗手段之一与手术治疗 相比较少受解剖学病人体质等因素的限制不过放射治疗效果受着射线的生物学效应的影响用目前常用的放疗设施较难达到“完全杀灭”肿瘤的目的效果较手术逊色因 此目前多数学者不主张对可治愈的乳腺癌行单纯放射治疗放射治疗多用于综合治疗包括根治术之前或后作辅助治疗晚期乳腺癌的姑息性治疗近１０余年来较早的乳腺 癌以局部切除为主的综合治疗日益增多疗效与根治术无明显差异放射治疗在缩小手术范围中起了重要作用 （一）术前放射治疗 １．适应症 （１）原发灶较大估计直接手术有困难者 （２）肿瘤生长迅速短期内明显增长者 （３）原发灶有明显皮肤水肿或胸肌粘连者 （４）腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者 （５）应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例 （６）争取手术切除的炎性乳腺癌患者 ２．术前放疗的作用 （１）可以提高手术切除率使部分不能手术的患者再获手术机会 （２）由于放射抑制了肿瘤细胞的活力可降低术后复发率及转移率从而提高生存率 （３）由于放射延长了术前观察时间有使部分已有亚临床型远处转移的病例避免一次不必要的手术 ３．术前放疗的缺点 增加手术并发症影响术后正确分期及激素受体测定 ４．术前放疗的应用方法 术前放射应尽可能采用高能射线照射可以更好地保护正常组织减少并发症放射技术方面目前多数采用常规分割中等剂量一般不用快速放射或超分割放射放射结束后４～６周施行手术较为理想 （二）术后放射治疗 根治术后是否需要放射曾经是乳腺癌治疗中争论最多的问题近年来较多作者承认术后放疗能够降低局部区域性复发率自从Ｆｉｓｈｏｒ对乳腺癌提出新的看法后乳腺癌的治疗已逐渐从局部治疗转向综合治疗术后辅助化疗广泛应用术后放射已不再作为根治术后的常规治疗而是选择性地应用 １．适应症 （１）单纯乳房切除术后 （２）根治术后病理报告有腋中群或腋上群淋巴结转移者 （３）根治术后病理证实转移性淋巴结占检查的淋巴结总数一半以上或有４个以上淋巴结转移者 （４）病理证实乳内淋巴结转移的病例（照射锁骨上区 （５）原发灶位于乳房中央或内侧者作根治术后尤其有腋淋巴结转移者 ２．放疗原则 （１）ⅠⅡ期乳腺癌根治术或仿根治术后原发灶在乳腺外象限腋淋巴结病理检查阴性者术后不放疗；腋淋巴结阳性时术后照射内乳区及锁骨上下区；原发灶在乳腺中央区或内象限腋淋巴结病理检查阴性时术后仅照射内乳区腋淋巴结阳性时加照锁骨上下区 （２）Ⅲ期乳腺癌根治术后无论腋淋巴结阳性或阴性一律照射内乳区及锁骨上下区根据腋淋巴结阳性数的多少及胸壁受累情况可考虑加或不加胸壁照射 （３）乳腺癌根治术后腋淋巴结已经清除一般不再照射腋窝区除非手术清除不彻底或有病灶残留时才考虑补加腋窝区照射 （４）放疗宜在手术后４～６周内开始有植皮者可延至８周 （三）放射治疗为主的治疗 以往对局部晚期肿瘤无手术指征者作放射治疗往往是姑息性的近年来随着放射设备和技术的改进及提高以及放射生物学研究的进展放射可使局部肿瘤获较高剂量 而周围正常组织损伤较少治疗效果明显提高目前开始进行小手术加放射治疗早期乳腺癌的研究使放射治疗在乳腺癌的治疗中从姑息转向根治性多数作者认为对原发灶 小于３ｃｍＮ０或Ｎ１的病人可考虑小手术加放疗对于局部晚期的乳腺癌放射治疗仍是一种有效的局部治疗手段放射前切除全部肿瘤或作单纯乳房切除可提高疗效 （四）复发转移灶的放射治疗 乳腺癌术后复发是一个不良征兆但并非毫无希望 适当的局部治疗可以提高生存质量延长生存期照射方面大野照射比小野照射疗效好应当尽量采用大野照射对于复发病例应当使用放射化疗综合治疗尤其对于发展 迅速的复发病例乳癌发生远处转移时首先考虑化疗适当地配合放射可缓解症状减轻病人痛苦如骨转移病人经放疗后疼痛可减轻或消失对于有胸腰椎转移的病人放射可 以防止或延迟截瘫的发生 三激素受体测定与内分泌治疗的关系 激素受体测定与乳腺癌的疗效有明确关系：①雌激素受体阳性者应用内分泌治疗的有效　率为５０％～６０％而阴性者有效率低于１０％同时测定孕酮受体可以 更正确地估计内分泌治疗效果两者皆阳性者有效率可达７７％以上受体的含量与疗效的关系是正相关含量越高治疗效果亦越好②受体阴性的细胞常是分化较差的受体 阴性的病人术后易有复发不论淋巴结有无转移受体阴性者预后较阳性者差阳性者如有复发时常倾向于皮肤软组织或骨转移而阴性者则倾向于内脏转移③激素受体的测 定目前已用于制订术后辅助治疗的方案受体阳性者尤其是绝经后的病例可以应用内分泌治疗作为术后的辅助治疗而绝经前或激素受体阴性者则以辅助性化疗为主 五化学药物治疗 （一）辅助化疗的原理　化疗会抑制骨髓造血系统，主要是白细胞和血小板的下降，这时候有必要服用中药真情散来配合，这样才可以弥补化疗的不足，降低化 疗对造血系统的伤害。多数乳腺癌为一全身性疾病已被众多的实验研究和临床观察所证实当乳腺癌发展到大于ｌｃｍ在临床上可触及肿块时往往已是全身性疾病可存 在远处微小转移灶只是用目前的检查方法尚不能发现而已手术治疗的目的在于使原发肿瘤及区域淋巴结得到最大程度的局部控制减少局部复发提高生存率但是肿瘤切 除以后体内仍存在残余的肿瘤细胞基于乳腺癌在确诊时已是一种全身性疾病的概念全身化疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率 （二）术前辅助化疗 １．术前化疗的意义 （１）尽早控制微转移灶 （２）使原发癌及其周围扩散的癌细胞产生退变或部分被杀灭以减少术后复发及转移 （３）进展期乳癌以及炎症型乳癌限制了手术治疗的实施术前化疗可使肿瘤缩小以便手术切除 （４）可以根据切除肿瘤标本评价术前化疗效果作为术后或复发时选择化疗方案的参考 ２．术前化疗的方法 （１）术前全身化疗：上海医科大学肿瘤医院自１９７８年起对９６例乳腺癌患者术前口服嘧啶苯芥每日１５ｍｇ服ｌｄ停２ｄ服用总量为４５ｍｇ后手术与９４例对照组相比Ⅲ期病人的５年生存率在用药组为５６．３％对照组为３９．３％ （２）术前动脉灌注化疗：有胸内动脉插管及锁骨下动脉插管两种方法 （三）术后辅助化疗 １．术后辅助化疗的适应症 （１）腋窝淋巴结阳性的绝经前妇女不论雌激素受体情况如何均用已规定的联合化疗应当作为标准的处理方案 （２）腋窝淋巴结阳性和雌激素受体阳性的绝经后妇女应当首选抗雌激素治疗 （３）腋窝淋巴结阳性而雌激素受体阴性的绝经后妇女可以考虑化疗但不作为标准方案推荐 （４）腋窝淋巴结阴性的绝经前妇女并不普遍推荐辅助治疗但对某些高危病人应当考虑辅助化疗 （５）腋窝淋巴结阴性的绝经后妇女不论其雌激素受体水平如何无辅助化疗的适应证但某些高危病人应考虑辅助化疗 淋巴结阴性乳腺的高危险复发因素有如下几点：①激素受体（ＥＲＰＲ）阴性②肿瘤Ｓ期细胞百分率高③异倍体肿瘤④癌基因ＣｅｒｂＢ－２有过度表达或扩增者 ２．对辅助化疗的现代观点 （１）辅助化疗宜术后早期应用争取在术后２周应用最迟不能超过术后一个月如果待病灶明显后再用将降低疗效 （２）辅助化疗中联合化疗比单药化疗的疗效好 （３）辅助化疗需要达到一定的剂量达到原计划剂量的８５％时效果较好 （４）治疗期不宜过长对乳腺癌术后主张连续６疗程的化疗